今日重阳，来聊聊我国长护保险制度应该怎么建

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来源：中国医疗保险

作者：王东进 中国医疗保险研究会

随着我国人口老龄化进程加快，如何解决高龄、失能、失智老人的护理难题，已成为我国经济社会发展中的突出问题。探索建立长护保险制度，有助于解决失能人员长期护理保障需求，是应对我国人口老龄化的重大决策部署。在重阳节的今天，我们通过一篇文章，来跟大家聊一聊长护保险的一些关键问题。

党中央审时度势、高瞻远瞩，从战略和全局的高度对探索建立长期护理保险制度（以下简称长护保险制度）作出了总体部署和明确要求。党的十八届五中全会提出要“探索建立长期护理保险制度”。党的十九届五中全会在关于制定“十四五”规划和2035年远景目标纲要的建议中，又提出要稳步建立长期护理保险制度。2021年3月全国“两会”通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》对建立长期护理保险制度又作出部署安排。

根据党中央的指示精神，2016年6月，人力资源社会保障部出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号文），并在全国选择了15个城市进行试点。国家医疗保障局成立以后，2020年9月，又与财政部联合出台了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号文），在业已开展试点的15个城市的基础上，又遴选了14个城市进行“扩大试点”。迄今，我国开展长护保险试点已经5年有余（当年进行城镇职工基本医保制度试点和扩大试点，前后也不过4年时间）。期间，一些科研机构、大专院校的专家学者从理论、制度、政策、运行、服务提供等方面进行多维度深入系统的研究，对试点城市的实施方案、成效和经验进行总结评估、论证，为稳步建立中国特色长护保险制度做了大量基础性工作，提出了许多富有理论价值的科研成果和政策建议。

随着我国人口老龄化快速发展，几千万失能人群对长期照护的需求强烈而迫切，学界和业界都提出应尽快出台全国统一的长护保险制度实施方案，特别是在近几年全国“两会”上，代表、委员对建立长护保险的呼声空前高涨，相关建议、提案也很多。鉴此，作为综合积极应对人口老龄化国家战略重大制度安排的长护保险制度的稳步建立，已成势之所趋、人之所盼的国之大者，理应提到重要议事日程，切实加强党的集中统一领导，统筹谋划、周密设计、科学论证、协同推进，争取在“十四五”期间初步建成具有中国特色的长护保险制度。

一、深刻认识稳步建立长护保险制度的必然性、重要性、紧迫性

常言说得好：“重视不重视，关键在认识。”只有深刻认识到稳步建立长护保险制度的必然性、重要性、紧迫性，才能增强推进这项重大制度建设的自觉性、坚定性和积极性。

长护保险制度（long-term care  Insurance System）既包含了生活照料，也包含了医学护理，但前者是主要的（在日本被称作“介护制度”）。人类进入老龄化社会后，欧洲国家率先作出建立长护保险的重大制度安排。因其顺应时代之潮流、合乎众人（特别是失能老人）之需要，自二十世纪中叶肇始以来，相继在一些国家和地区蓬勃兴起。荷兰、德国等起步较早，我们的“近邻”日本、韩国等也开展20多年了。这项制度安排，在有效解决失能群体的长期照护需求、维护保障老年人合法权益、化解老龄化社会风险、增进社会公平正义、维护社会稳定和谐、促进经济健康持续发展等方面发挥了不可或缺、不可替代的制度性功能和基础性作用。

长护保险制度是我国积极应对人口老龄化国家战略的重要组成部分。我国作为世界上人口最多的发展中国家，老龄化也有许多不同于其他国家的特点。诸如老年人群体量大（全国60岁以上的老龄人口已超过2.5亿人，失能、半失能者达4000万人以上），老龄化速度快、来势猛（发达国家一般需要二、三十年才进入老龄化社会，我国只用十几、二十年时间就进入老龄化社会，一些东部发达地区已进入中、深度老龄化社会），照护需求量大、家庭照护能力越来越小（由于长期实行“一孩化”政策和人口流动性过大等因素，导致家庭结构发生了重大变化），照护服务供给侧严重不足，“一人失能，全家失衡”所在多有；“希望长寿、又害怕变老（失能）”的矛盾心态在不断滋生蔓延，一定程度上已成为一种焦虑的社会心态。社会问题只能依靠社会的力量和办法来解决，而以制度为引领是具有根本性、全局性的，是比较靠得住的。所以，稳步建立长护保险制度就是解决人民“急难愁盼”和“最关心、最直接、最现实”的利益问题的现实选项和制度安排。

长护保险制度是中国特色多层次社会保障制度体系中“压阵殿后”的重要制度（亦称“第六险”）。没有这个制度，社会保障制度体系将是不健全、不完善、不成熟的；没有这个制度，就不能为人民群众提供更加公平可及、综合可靠、便捷高效的公共保障服务；没有这个制度，还会继续拖累基本医疗保险、基本养老保险等其他保险制度稳健运行和可持续发展（譬如一些功能边界不清、概念模糊的“医养结合”等“制度模式”，既“吃”基本医保，又“啃”养老保险；既不利于精准管理，也不利于制度稳健运行），必然制约和干扰社会保障制度体系高质量发展、可持续发展。

长护保险制度还是构建新发展格局的重要“推手”。在当前世界范围内发生百年未有之大变局，国家实施“双循环”发展战略，构建新发展格局，以扩大内需来驱动经济高质量发展的大背景下，稳步建立长护保险制度，不但可以有效解决几千万失能、半失能人群的保障服务需求，化解人口老龄化需求的社会风险，而且有助于稳定就业、稳定预期、稳定大局（单就提供长护服务而言，至少可增加上千万个就业岗位），同时还可以促进养老服务事业、产业和健康产业、保险业等协同发展，有效促进广大人民群众释放消费潜能，助力构建新发展格局，实现国民经济高质量发展、可持续发展。

二、积极辩证地理解和把握稳步建立长护保险制度的逻辑内涵

可能不少读者都注意到了一个提法上的“微妙”变化：在十八届五中全会文件和后来的国务院《政府工作报告》中对开展长护保险制度试点的提法是“积极探索”“加快推进”，而在十九届五中全会文件中的提法是“积极发展商业医疗保险”“稳步建立长期护理保险制度”（既不是“积极”，也不是“加快”）。于是有些同志误以为高层对这项制度建设的要求“降调”了，不需要“争朝夕”，可以慢慢来了。这种认识和心态显然是不正确的、要不得的。

其实，提出“稳步建立长期护理保险制度”是富有深意和创意的，我们应该以积极的心态、辩证的思维正确理解和把握“稳步”的逻辑内涵，尤其是要进一步提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，把“稳步”的精义读懂悟透并切实贯彻落实到长护保险制度建设的全方位、全过程。

首先，“稳步”体现的是大局意识和工作总基调。因为“稳”是大局，是经济发展新常态、新格局背景下的中心任务。就当前的重点而言，中央强调了稳大局，稳就业、稳金融、稳外贸、稳外资、稳投资、稳预期等“六稳”，而“稳中求进”又是近年来中央反复强调的工作总基调。“稳”与“进”是辩证统一的，“稳”是前提、是基础，“稳”是为了“进”，“进”是积极的“稳”，更好的“稳”。邓公曾经说过：“稳定压倒一切，没有稳定什么也干不成。”这些教言今天仍具有振聋发聩的启迪意义。

其次，“稳步”蕴含了客观事物循序渐进的发展逻辑，反映了社会保障最本质的要求和最显著的特征。“行稳”方能“致远”。所以，在社会保障制度体系建设上，我们始终强调要做到稳健运行和可持续发展。

再次，“稳步”折射的是一项新制度创建整体性、复杂性、系统性、协同性等特质和“蹄疾而步稳”的推进方略。建立具有中国特色的长护保险制度，是一项具有根本性、全局性、长远性的系统工程，是国之大者。涉及诸多利益主体、诸多关系，关涉诸多制度、体制、政策、法律法规调整、创新和完善，不但需要建立一套科学可行的照护需求认定和照护服务等级标准体系，而且还需要培养构建新型的运行管理体系、照护服务体系、专业人才队伍、信息平台、绩效监督和评价体系，等等，其复杂性并不亚于基本医疗保险制度。这些都不可能照搬别国的做法（那样只会“水土不服”），只能靠自己在实践中探索创新、积累经验，不可能“一蹴而就”，只能蹄疾而步稳地“稳步建立”。如果操之过急、急于求成，反而会跑偏、误事、坏事。在历史上是有过沉痛教训、付出过惨重代价的。

复次，“稳步”强调的是在“稳”的前提下迈出建立长护制度的坚实步伐。走好第一步，见到新气象。所谓“稳步”建立是强调要更稳妥、更科学地“建立”，这才是它最本质、最积极的逻辑内涵。所以，任何停滞不前、不思进取的想法和心态都是对“稳步”的误读、误解、误导。

从十八届五中全会提出探索建立长护保险制度，2016年开始开展长护保险试点工作已经五年多时间了，试点城市前后也有几十个之多，远超当年职工医保制度改革试点（1994年-1998年）的时间，如果能在全面评估总结各地的实践经验的基础上，统筹谋划、周密设计、科学论证，适时出台全国范围实施长护保险制度的方案（决定），应该是体现了“稳步”的原则和要求。相反，如果久拖不决，任由各地自主决策、自行其是（事实上各试点城市在制度模式、覆盖范围、基金筹集、保障水平、服务内容和方式都有很大差异），时间长了难免形成某种“思维定式”和“路径依赖”，再进行“并轨、整合”所需的社会成本和工作量之大，将不知凡几。这在基本医疗保险制度和基本养老保险制度改革发展中都是有过深刻教训，前车之鉴，应当记取。

三、坚持立足国情实际，全面总结试点经验，稳步建立中国特色长护保险制度

建立一个什么样的长护保险制度（学界称作的“制度模式”），一直是这些年理论研究和实践探索的焦点和重点。这的确是制度建设首要的和最基本的问题。如果在这个最基本的问题上模糊不清或抉择失当，则会“一步向前一步错，几分用力几分差”。

中国社会保障制度改革发展的历史经验昭示我们，稳步建立长期护理保险制度，最根本的就是要始终坚持在党的集中统一领导下，发挥中国特色社会主义制度的强大优势；在学习借鉴别国有益经验的同时，坚持立足国情实际、积极探索创新，走自己的路；遵循实事求是原则，既尽力而为、又量力而行，不脱离实际、不超越阶段；与时俱进，逐步臻于完善、成熟和定型，不断满足人民群众日益增长的美好生活和保障服务需要。

在建立什么样的长护保险制度这个根本问题上，习近平总书记已经作出了十分明确的指示，为我们指明了方向目标，提供了根本遵循。习近平总书记明确指出：“要建立相关保险和福利及救助相衔接的长期护理保险制度。”

深刻领悟习近平总书记这个重要指示精神即可明白，我们所要建立的长期护理保险制度不同于其他国家那种“孤立”的制度，而是社会保障制度体系中一个既相对独立，又与“相关保险和福利及救助相衔接的长期护理保险制度”。这就是中国特色长护保险制度的一个显著特征，建立这样的长护保险制度，体现了习近平总书记关于制度体系建设要系统集成的理念，“于法周延、于事简便”的原则和增强改革整体性、系统性、协同性的要求。

长护保险制度与相关保险和福利及救助的衔接，重点是要与基本医疗保险、基本养老保险、社会福利（特别是养老福利）、社会救助（主要是社会医疗救助、经济困难的高龄失能老人的补贴、重度残疾人护理补贴等）的政策措施，待遇保障相互贯通、相互衔接、相互支持、相互促进。既形成系统集成协同高效的保障合力，又避免“叠床架屋”或重复保障，造成资源浪费、效率低下，增加新的社会不公等弊端。无须讳言，以往的相关保障制度、政策举措由于没有做到上述四个“相互”，造成效率低下、浪费严重的深刻教训值得认真汲取。

稳步建立中国特色长护保险制度，没有也不可能有现成的模式和成套的经验照搬照抄，只能在实践中探索创新、积累经验、蹚出新路。前后五年多时间，全国几十个城市（名义上是“15+14”29个试点城市，实际上山东全省15个城市，吉林省5个城市，还有50多个城市自发开展试点）开展试点工作。据不完全统计，在国家确定的试点城市中，参保人数已达1.34亿人，已经享受照护服务的达152万人。这么长的时间、这么多城市、这么多人参加试点长护保险制度，在社会保险制度建立的历史上都是罕见的。这也从理论和实践的结合上进一步诠释了什么叫“稳步”建立中国特色长护保险制度。

这些试点城市的具体实施方案虽然不同（大体有20多种），工作进展也不平衡，但在基本原则、基本目标、基本框架、基本政策等方面总体上都体现了前后两个“指导意见”的精神和要求。尤其是以江苏省南通市、山东省青岛市等为代表的一批试点城市的做法和经验，为在全国稳步建立中国特色长护保险制度提供了基本路径和制度“构件”（诸如：制度的基本架构、适用范围、筹资方式、需求认定、等级评定、给付标准、服务内容和方式、经办管理、信息平台、从业人员队伍建设、绩效评价和监管，推动有效市场和有为政府相结合，以及财政补助等）都为研究制定全国实施长护保险制度的方案（决定）提供了较为全面、可靠的基本依据和重要参考。

开展试点工作的初衷，就是在“指导意见”确定的基本原则和目标的框架内，鼓励支持试点城市充分发挥能动性、创造性，大胆地试、大胆地闯。“天下一致而百虑”。必然会出现不同的思路、方案、做法和标准，等等。这是再正常不过的。希望所有试点城市的做法完全一致，“如出一辙”，则是形而上学的，也是不可能的。唯物辩证法告诉我们：一切事物都是相比较而存在的。有差别才有比较，有比较才有鉴别。譬如在制度覆盖范围、筹资渠道和分担机制、照护等级评定、服务内容和标准、运行管理机构和方式等，各试点城市的确程度不同地存在一些差异。但是，这并不碍大局，更不会因此而影响国家层面正确抉择。只要采取领导与专家学者相结合，充分发挥中央部门和地方政府两个积极性，汇聚众智、集思广益，对试点工作进行客观、公正、全面的评估总结，对不同做法、标准等进行比对分析，荟萃研究，自然会得出正确的判定和结论。中国20多年社会保障制度改革发展的实践证明，只要在关涉制度建设基本面的基础性、关键性的体制、机制、制度元素、基本政策、核心技术标准等问题上取得共识或基本一致，就可以“集中正确的意见”作出决策，设计总体方案。没有必要、也不可能在所有问题、所有细节上都形成一致认识。人们的认识总是有差别的，也是不断深化的。“求大同存小异”是一种高超的政治智慧。有些问题也只有在今后的实践中进一步加深认识、研究解决，不可能毕其功于一役。即使在国家层面作出实施长护保险制度的方案（决定）也主要是就这项制度的基本原则、制度架构（如适用范围、筹资渠道与责任、需求认定和等级评定、运行管理等）、基本政策和核心技术标准、从业人员资质标准等“大政方针”作出统一的明确规定，不可能也不宜将所有具体标准和办法都通通作出统一的硬性规定。这是由我们国家是发展中大国、人口多、幅员广、处于社会主义初级阶段、地区间发展不平衡、差异大等基本国情所决定的。必须坚持基本制度、基本政策、核心技术标准的统一性与因地制宜的实施办法和具体标准的灵活性相结合的基本方略和坚持实事求是、一切从实际出发的思想路线。希冀用一个模式、一个标准、一种办法解决全国各地所有问题的想法和做法，肯定是行不通的。再者，“凡益之道，与时偕行”，我们所要建立的长护保险制度也和其他各项社会保险制度一样，是一个包容、开放、发展的制度，必然会随着经济社会的发展和人民日益增长的美好生活和保障需要而不断充实、提升、完善。

综上，稳步建立中国特色长护保险制度是关乎民生保障的大问题，是“国之大者”。经过5年多时间，几十个城市的试点探索和经验积累，应当说研究制定出台全国统一的实施方案（决定）的条件基本成熟。只要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想（尤其是关于社会保障制度体系和长护保险制度建设的一系列重要指示）为统领，切实加强党对稳步建立长期护理保险制度的集中统一领导，充分发挥社会主义制度集中力量办大事的政治优势，切实做好统筹谋划、协同联动、评估总结、科学论证、周密设计等各项工作，就可以将试点经验上升转化成稳步建立中国特色长护保险制度的实施方案（决定），开启“十四五”时期我国全面建设社会保障制度体系的新征程、新天地。（ZGYB2021-10）

原标题：坚持立足国情实际 全面总结试点经验 稳步建立中国特色长期护理保险制度

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